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Nome do Corretor Responsável Código SUSEP do Corretor  DADOS CADASTRAIS Nome do Corretor CPF DDD Telefone Endereço

Bairro Cidade UF CEP E-mail

FATURAMENTO   Últimos 12 meses (R$) Estimativa para os próximos 12 meses (R$) Prêmio emitido (considerar todos os Ramos) Comissões brutas anuais (considerar todos os Ramos) Outras remunerações, tais como honorários de consultoria, serviços de controle de perdas e etc

DADOS SOBRE O RISCO

Número de Funcionários: Proprietários, Executivos, Sócios Corretores não-exclusivos e não-funcionários Produtores Total da Equipe (incluindo os de tempo parcial) Corretores exclusivos não-funcionários Demais Funcionários (inclusive de serviços de escritório)

A corretora atua nos seguintes ramos de seguros, (indiquar o % aproximado em relação ao faturamento - caso algum seja nulo, colocar zero "0"): a) Automóvel: % b) Seguro Saúde: % c) Previdência: % d) Vida e AP: % e) Demais: %

Houve qualquer reclamação de terceiros contra a corretora ou contra qualquer de seus sócios em relação a sua atividade profissional? Anos de renovação sem Sinistro Possui conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamação de responsabilidade civil contra a empresa? Existe algum processo, mesmo que administrativo, referente a atividade profissional da empresa? Informe se o corretor contratou e/ou mantém seguro de Responsabilidade Civil Profissional ou semelhantes. Caso afirmativo, informar: Seguradora, nº da apólice, I.S. e Franquia do Seguro. Verifique na tabela abaixo o Capital Segurado pretendido o e Prêmio de Seguro correspondente, de acordo com a faixa de faturamento bruto dos últimos 12 meses: OPÇÕES DE IMPORTÂNCIA SEGURADA - EM REAIS 50.000,00 75.000,00 100.000,00 150.000,00 200.000,00 165,67 236,90 300,22 450,59 576,47 Preencha o Capital Segurado escolhido:   Parcelamento: Os valores acima referem-se ao prêmio líquido do seguro, nestes valores devem ser acrescidos R$ 10,00 referente ao custo de apólice e o IOF de 7,38%. Franquia: 10% dos prejuízos, limitado ao mínimo de 3% da Importância Segurada e ao máximo de 6% da Importância Segurada. Desconto de Renovação: 1 ano sem sinistro: 5% de desconto / 2 anos sem sinistro: 10% de desconto / 3 anos sem sinistro: 15% de desconto / 4 anos sem sinistro: 20% de desconto / 5 ou mais sem sinistro: 25% de desconto. O prêmio poderá ser parcelado em até 4 vezes sem juros ou em até 10 vezes com juros de 1,5% ao mês. Cabe salientar que o valor mínimo por parcela é de R$ 50,00.   Número de Parcelas: Prêmio: Vigência: Observações O Proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes desta proposta de seguro são verdadeiras; Fica acordado que, em caso de contratação, esta proposta é considerada como parte integrante da apólice; O Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesta proposta, e ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior; A Seguradora está autorizada a fazer qualquer investigação ou pergunta relacionada a esta proposta, na medida em que julgue necessário; A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco; A validade do presente seguro está condicionada ao pagamento das parcelas nos devidos vencimentos; A presente contratação é por um prazo de 12 meses. A comunicação da renovação será feita 30 dias antes do término da vigência deste contrato; O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização; O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF; Processo SUSEP nº15.414.004855/2005-38   Local Data: Nome do Proponente