Preencha corretamente o formulário abaixo:
Nome do Corretor Responsável
Código SUSEP da Corretora
DADOS CADASTRAIS
Nome da Corretora
CNPJ
DDD
Telefone
Endereço
Bairro
Cidade
UF
CEP
E-mail
FATURAMENTO
Últimos 12
meses (R$)
Estimativa para os próximos 12 meses (R$)
Prêmio emitido (considerar todos os Ramos)
Comissões brutas anuais (considerar todos os Ramos)
Outras remunerações, tais como honorários de consultoria, serviços de controle de perdas e etc
DADOS SOBRE O RISCO
Número de Funcionários:
Proprietários, Executivos, Sócios
Corretores não-exclusivos e não-funcionários
Produtores
Total da Equipe (incluindo os de tempo parcial)
Corretores exclusivos não-funcionários
Demais Funcionários (inclusive de serviços de escritório)
A corretora atua nos seguintes ramos de seguros, (indiquar o % aproximado em relação ao faturamento - caso algum seja nulo, colocar zero "0"):
a) Automóvel:
%
b) Seguro Saúde:
%
c) Previdência:
%
d) Vida e AP:
%
e) Demais:
%
Observação: Se a soma dos riscos abaixo superar 30%, a aceitação será mediante análise da Cia. Seguradora.
f) Aeronáutico:
%
g) Crédito/Garantia:
%
h) Transportes:
%
i) Responsabilidades:
%
j) Riscos de Engenharia:
%
Houve qualquer reclamação de terceiros contra a corretora ou contra qualquer de seus sócios em relação a sua atividade profissional?
Anos de renovação sem Sinistro
Possui conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamação de responsabilidade civil contra a empresa?
Existe algum processo, mesmo que administrativo, referente a atividade profissional da empresa?
Informe se a empresa contratou e/ou mantém seguro de Responsabilidade Civil Profissional ou semelhantes. Caso afirmativo, informar: Seguradora, nº da apólice, I.S. e Franquia do Seguro.
Verifique na tabela abaixo o Capital Segurado pretendido o e Prêmio de Seguro correspondente, de acordo com a faixa de faturamento bruto dos últimos 12 meses:
Faturamento bruto dos últimos Limite Máximo de Garantia 12 meses (R$)
Limite Máximo de Garantia
50.000
100.000
150.000
200.000
300.000
500.000
30.000,00 a 90.000,00
147,90
249,82
375,00
530,07
725,54
1.068,32
90.000,01 a 180.000,00
265,47
477,48
667,76
935,89
1.278,60
1.880,27
180.000,01 a 360.000,00
344,64
618,06
864,83
1.208,99
1.650,94
2.426,54
360.000,01 a 540.000,00
399,84
716,02
1.002,31
1.399,56
1.910,63
2.807,68
540.000,01 a 720.000,00
455,03
814,05
1.115,57
1.589,97
2.170,08
3.188,42
720.000,01 a 1.000.000,00
486,20
869,35
1.217,31
1.697,53
2.316,88
3.404,02
Preencha o Capital Segurado escolhido:
Parcelamento:
Os valores acima referem-se ao prêmio líquido do seguro, nestes valores devem ser acrescidos R$ 10,00 referente ao custo de apólice e o IOF de 7,38%.
Franquia:
10% dos prejuízos, limitado ao mínimo de 3% da Importância Segurada e ao máximo de 6% da Importância Segurada.
Desconto de Renovação:
1 ano sem sinistro: 5% de desconto / 2 anos sem sinistro: 10% de desconto / 3 anos sem sinistro: 15% de desconto / 4 anos sem sinistro: 20% de desconto / 5 ou mais sem sinistro: 25% de desconto.
O prêmio poderá ser parcelado em até 4 vezes sem juros ou em até 10 vezes com juros de 1,5% ao mês. Cabe salientar que o valor mínimo por parcela é de R$ 50,00.
Número de Parcelas:
Prêmio:
Vigência:
Observações
O Proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes desta proposta de seguro são verdadeiras;
Fica acordado que, em caso de contratação, esta proposta é considerada como parte integrante da apólice;
O Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesta proposta, e ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior;
A Seguradora está autorizada a fazer qualquer investigação ou pergunta relacionada a esta proposta, na medida em que julgue necessário;
A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
A validade do presente seguro está condicionada ao pagamento das parcelas nos devidos vencimentos;
A presente contratação é por um prazo de 12 meses. A comunicação da renovação será feita 30 dias antes do término da vigência deste contrato;
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF;
Processo SUSEP nº15.414.004855/2005-38
Local
Data:
Nome do Proponente
